藥物引起之顎骨壞死
Medication
Related Osteonecrosis of Jaw (MRONJ)
這個在2014年定義診斷群，早先叫做BRONJ Bisphosphonate Related
Osteonecrosis of Jaw，因為發現新藥Denosumab - Prolia ® (一種RANKL 的抑制劑)，同樣也會造成顎骨壞死，所以改為MRONJ。
目前在共識底下，因為雙磷酸鹽造成顎骨壞死有幾個危險因子：
1. 口服藥服用超過三年
2. 同時服用類固醇
3. 同時使用抗腫瘤藥物
4. 有進行拔牙等有關齒槽骨的手術
如果是針劑類，那就只要打一次，就算是高危險群
只要有服用雙磷酸鹽，又需要拔牙的患者，發生骨壞死的機率是沒用服用患者的33倍
這張圖是說明，口服雙磷酸鹽服用超過四年，顎骨壞死機率是大幅上升
現在問題來了，如果患者是使用針劑雙磷酸鹽治療骨質疏鬆，同時有服用類固醇。但是，他必須面臨拔牙，那該怎麼做可以減少骨壞死機率。
首先要知道，MRONJ 也是一種感染，因為骨頭癒合不良，破骨細胞功能不佳，血管生成不佳所造成的一連串骨頭癒合不良。在這階段，如果有細菌進入，本來我們可以抵禦的狀況，就會變成無防禦能力，所以造成了骨頭感染壞死。
所以我們能做就是盡可能減少細菌進入，多一些等待他的癒合生成。
1. 術前抗生素給予
2. 術前口腔清潔，漱口水使用
3. 術中減少外傷性的拔牙
4. 局部皮瓣擷取進行water-tight suture primary closure
5. 術後抗生素的給予
目前來說，都還只是case report 等級，沒有很高等級的evidence。我依照這樣的方式進行過10例以上的案例，幸運的是，目前還沒有因為這樣而出現骨壞死的情形。
比如以下這個case
- 80歲女性，因為四年前一場車禍傷及脊髓，骨科醫師開始給予Aclasta® 針劑注射，一年打一次，已經打四年了。同時還給予類固醇藥物。此次來之前一個月，總覺得左下顎不舒服，診所牙醫師一直不斷幫他治療，總是無法解決他的問題。直到有一天，左下牙齦有膿腫與膿漏管跑出，這才確定原因是左下智齒感染造成的疼痛。
可見左下智齒，儘管沒有在口腔內露出，只要沒有完全被骨頭包住，就會有出問題的一天
以軟針追蹤，可見膿包是從第三大臼齒來的
因為已經出問題了，所以只好進行拔牙。
遵行我上述的protocol:
1. 術前抗生素給予
：因為患者已經化膿，所以有給予持續的口服抗生素。
2. 術前口腔清潔，漱口水使用
3. 術中減少外傷性的拔牙：減少軟組織的傷害且速度盡量快。
4. 局部皮瓣擷取進行water-tight suture primary closure：利用軟組織的減張技巧達到拔牙傷口的完全密封。
5. 術後抗生素的給予
術後x-ray, 智齒拔除乾淨
術後回診，傷口癒合良好
