智齒的拔除

【智齒的拔除】

如果智齒是長歪的，就建議儘早拔除

“沒有痛”不代表“沒有問題”

很多人提到要拔掉智齒，總是非常緊張。對他的印象就是痛與腫，不然就是拔很久。說實話，拔智齒很少會有舒服的經驗。既然這樣，難道真的一定要拔智齒嗎？

是的，因為智齒的存在實在造成太多問題

根據美國口腔顎面外科醫學會(AAOMS)長達七年的追蹤研究，沒有症狀的智齒，之後導致口腔感染、牙周病、蛀牙機會非常高。

原因是因為當智齒無法完整的萌發時，可能是長到一半、長到旁邊、或是部分藏在牙肉或骨頭內。這樣阻生的牙齒會形成清潔上的死角，引發細菌的滋長，而造成牙肉發炎、牙周病、蛀牙、口腔感染。極少的的個案可能長出腫瘤或是囊腫破壞了顎骨與鄰近的牙齒

個案：

       《蛀牙》：         智齒系列1    智齒系列2    智齒系列4    智齒系列6    智齒系列11     

     《牙周病》：       智齒系列10

《蜂窩性組織炎》：智齒系列8

再者，目前已知與牙周病有關的口腔細菌會經由血液流到身體其他地方，造成心臟疾病、中風、腎臟及糖尿病。根據《智齒臨床試驗 the Third Molar Clinical Trial》發現，有牙周病的懷孕婦女會有較高的比例生出體重不足的新生兒。

還有，智齒時常會推擠前牙，造成前牙齒列不整。矯正科醫師常會在治療的一開始就轉診需要拔除智齒的患者至口腔顎面外科醫師，因為這樣可以減少發生牙齦炎，與幫助矯正的完成。

建議：智齒越早拔越好

大體而言，青少年的智齒因為牙根尚未發育完全，且骨頭質地較軟，在拔除上較不複雜。當智齒的牙根發展完全後常會與下顎骨齒槽神經靠的近，而增加拔除上的困難度。

● 在臨床上，當有患者要安排拔智齒，第一個問題就是問“患者幾歲？”，這樣我們就知道要留多少時間。可見，年齡對拔智齒的影響。

儘管不是所有的智齒都需要被拔除(可見智齒系列7)，但所有的智齒都需要被治療。口腔顎面外科醫師是拔智齒的專家，經過詳細的臨床與適當的影像檢查，我們能提供最好的建議。如果決定要保留此智齒，醫師會教導如何仔細的清潔以維持口腔衛生，與每年的定期檢查，以早期發現任何病理變化或牙周疾病。

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以下給專業人士

首先，我們來看看文獻怎麼說：

根據美國口腔顎面外科醫學會(AAOMS)於2007年三月發表關於智齒拔除的白皮書。這篇她是根據所有證據力高的文獻做回顧，排除所有證據力弱的案例報告

他提出幾個問題，以最好的證據提供回答：

一、有任何工具可以準確的預測“尚未萌發智齒”的是否能長到正確位置：

1. 目前沒有一個方式可以完整的提供答案

2. 最好的方式就是根據Ｘ光片，計算骨上升支(ascending ramus)到第二臼齒間的距離與智齒的前後徑的比例(Ganss 1993, Forsberg 1989, Hattab 1999)

3. 是否阻生智齒會有囊腫化現象，目前沒有任何辦法可以預測，只能定期照X光片做檢查。(Kahl 1994)

4. 智齒就算能萌發到正確位置(骨性位置)，也沒辦法確定牙周是健康的。(Nance 2006, Gungormus 2002)

二、阻生齒的牙周健康考量

如果智齒存在

1. 造成前顆牙第二大臼齒的牙根吸收(24.2%)，相關因子有：近心傾斜與水平阻生齒，存在時間(存在時間越久，越容易吸收) (Knutsson 1996)

 2. 大規模研究顯示會造成第二大臼齒的遠心牙周問題(牙周探測深度>5mm）(NHANES) III, (Elter 2004, Elter 2005).

如果智齒拔除

有許多研究顯示移除智齒的確對於第二大臼齒遠心側的牙周健康是有不良的影響。影響因子有：第二大臼齒先存在有骨內牙周缺損(intrabony defect)、拔除年紀(年紀越大，越有可能會不良的影響)、智齒與前一顆牙的接觸面積、智齒拔除後的牙周健康維持等。(Kuang-Yao 2001, Kugelberg 1991, Quee 1985, and Kan 2002)

相反的，也有人認為不會有不良影響(Krausz 2005, Richardson 2005)

所以，有人收集兩個世代研究與六個隨機臨床試驗，這些研究要能符合inclusion criteria 測量第二大臼齒牙周狀況，且至少要能觀察六個月。結論為以術前術後相差2mm 視為有臨床意義的話，結論為智齒拔除後，不會影響牙周健康。但是，如果是一個術前牙周很健康的患者，拔除智齒的確會有不良影響。一年的觀察指出<20歲年輕人，與>30歲人比較，年輕人的恢復力強很多，在25歲以下病人，用x光片評估，骨內恢復力比較好有顯著差異

如何減少術後牙周附著的喪失

皮瓣設計沒有強烈證據顯示有差異。buccal window 是比較好的建議可以減少牙周附連的喪失。有人比較distolingual alveolectomy 與tooth division 發現前者會有較好的牙周狀況(Chang 2004)

拔智齒的正面意見：

1. 智齒的存在造成下顎骨較為脆弱 - 因為佔據原本骨頭空間

2. 容易會有牙周病

3. 容易會有蛀牙

4. 發生囊腫與齒源性腫瘤的可能性

併發症

下唇與舌頭麻木：機率下唇0.4%, 舌頭0.1% 可以說是相當的低

徐醫師的建議

身為口腔顎面外科專科醫師再加上我的經驗，我認為智齒幾乎都是要拔掉的。尤其是現代人的智齒要長得正的，幾乎是沒有。這可能一方面是演化，另一方面因為飲食精緻化，我們顎骨越長越小，導致最後萌發的智齒，沒有空間可以長。

● 到最後，智齒的命運就像是盲腸，變成無用卻可能作怪的器官。

小至16歲，大至80歲的智齒我都拔過。也就說，智齒放著，到後來不出問題的，幾乎很少。

如何減少術後的疼痛

在文獻上有許多方法可以減少術後的疼痛：

1. 止痛藥的使用：包括術前與術後

2. 術後類固醇的使用：可以用局部注射或用吃的。但是用局部注射我會擔心傷口癒合問題，所以我是以口服類固醇為主。

3. 消腫藥物：bromelain

4. 拔牙時間的長短。

● 以目前我的速度，是15分鐘約一個病人，包括上麻藥與縫合時間。一個診通常約10個

但是，最重要的因素還是患者本身。患者年齡、智齒埋入的深度、術前是否有感染、對於疼痛耐受度等。才是術後痛不痛的決定因素。