藥物引起的骨壞死

藥物引起之顎骨壞死

Medication Related Osteonecrosis of Jaw (MRONJ)

這個在2014年定義診斷群，早先叫做BRONJ Bisphosphonate Related Osteonecrosis of Jaw，因為發現新藥Denosumab - Prolia ® (一種RANKL 的抑制劑)，同樣也會造成顎骨壞死，所以改為MRONJ。

目前在共識底下，因為雙磷酸鹽造成顎骨壞死有幾個危險因子：

1. 口服藥服用超過三年

2. 同時服用類固醇

3. 同時使用抗腫瘤藥物

4. 有進行拔牙等有關齒槽骨的手術

如果是針劑類，那就只要打一次，就算是高危險群

只要有服用雙磷酸鹽，又需要拔牙的患者，發生骨壞死的機率是沒用服用患者的33倍

這張圖是說明，口服雙磷酸鹽服用超過四年，顎骨壞死機率是大幅上升

現在問題來了，如果患者是使用針劑雙磷酸鹽治療骨質疏鬆，同時有服用類固醇。但是，他必須面臨拔牙，那該怎麼做可以減少骨壞死機率。

首先要知道，MRONJ 也是一種感染，因為骨頭癒合不良，破骨細胞功能不佳，血管生成不佳所造成的一連串骨頭癒合不良。在這階段，如果有細菌進入，本來我們可以抵禦的狀況，就會變成無防禦能力，所以造成了骨頭感染壞死。

所以我們能做就是盡可能減少細菌進入，多一些等待他的癒合生成。

1. 術前抗生素給予

2. 術前口腔清潔，漱口水使用

3. 術中減少外傷性的拔牙

4. 局部皮瓣擷取進行water-tight suture primary closure

5. 術後抗生素的給予

目前來說，都還只是case report 等級，沒有很高等級的evidence。我依照這樣的方式進行過10例以上的案例，幸運的是，目前還沒有因為這樣而出現骨壞死的情形。

比如以下這個case

- 80歲女性，因為四年前一場車禍傷及脊髓，骨科醫師開始給予Aclasta® 針劑注射，一年打一次，已經打四年了。同時還給予類固醇藥物。此次來之前一個月，總覺得左下顎不舒服，診所牙醫師一直不斷幫他治療，總是無法解決他的問題。直到有一天，左下牙齦有膿腫與膿漏管跑出，這才確定原因是左下智齒感染造成的疼痛。

可見左下智齒，儘管沒有在口腔內露出，只要沒有完全被骨頭包住，就會有出問題的一天

以軟針追蹤，可見膿包是從第三大臼齒來的

因為已經出問題了，所以只好進行拔牙。

遵行我上述的protocol:

1. 術前抗生素給予 ：因為患者已經化膿，所以有給予持續的口服抗生素。

2. 術前口腔清潔，漱口水使用

3. 術中減少外傷性的拔牙：減少軟組織的傷害且速度盡量快。

4. 局部皮瓣擷取進行water-tight suture primary closure：利用軟組織的減張技巧達到拔牙傷口的完全密封。

5. 術後抗生素的給予

術後x-ray, 智齒拔除乾淨

術後回診，傷口癒合良好

牙周病

牙周病

病例報告

49歲黃姓女子有牙周病，但她沒有不舒服而未治療。直到有一天覺得喉嚨痛痛的，吞東西不好吞，一覺醒來，頸部腫起，除喉嚨更痛外，呼吸也不順。就醫確診為深頸部感染，呼吸困難已危及生命，透過頸部切開引流手術及抗生素治療才結束驚魂記。

天主教聖馬爾定醫院口腔顎面外科醫師徐偉凱表示，深頸部的感染源80％來自牙齒，可能就是來自蛀牙或牙周病。尤其像牙周病，因為患者不覺得痛，只是牙齦容易發炎流血或動搖，通常不會尋求治療。黃姓女子原有牙周病，可能工作較忙熬夜，導致免疫力下降，出現感冒與齒源性感染症狀，所以當頸部腫大時，還認為是感冒引起。

　

徐偉凱強調，遇到這種深頸部感染，要盡快手術將膿體引流出來，避免繼續擴散，也能改變內部厭氧環境，改變菌種。因為腫脹消除較快，也能增加局部血液循環，將抗生素有效帶入。很多患者因為害怕手術，希望只打抗生素治療，但還是不建議只單獨行此療法。

徐偉凱說，牙周病除會引起蜂窩性組織炎、頭頸部感染，愈來愈多的研究顯示，它與全身性疾病都有密切關係。牙周病不妥善治療，細菌隨著血液循環蔓延到全身，可能加重心血管疾病、糖尿病的控制，甚至胎兒早產等。

智齒的拔除

【智齒的拔除】

如果智齒是長歪的，就建議儘早拔除

“沒有痛”不代表“沒有問題”

很多人提到要拔掉智齒，總是非常緊張。對他的印象就是痛與腫，不然就是拔很久。說實話，拔智齒很少會有舒服的經驗。既然這樣，難道真的一定要拔智齒嗎？

是的，因為智齒的存在實在造成太多問題

根據美國口腔顎面外科醫學會(AAOMS)長達七年的追蹤研究，沒有症狀的智齒，之後導致口腔感染、牙周病、蛀牙機會非常高。

原因是因為當智齒無法完整的萌發時，可能是長到一半、長到旁邊、或是部分藏在牙肉或骨頭內。這樣阻生的牙齒會形成清潔上的死角，引發細菌的滋長，而造成牙肉發炎、牙周病、蛀牙、口腔感染。極少的的個案可能長出腫瘤或是囊腫破壞了顎骨與鄰近的牙齒

個案：

       《蛀牙》：         智齒系列1    智齒系列2    智齒系列4    智齒系列6    智齒系列11     

     《牙周病》：       智齒系列10

《蜂窩性組織炎》：智齒系列8

再者，目前已知與牙周病有關的口腔細菌會經由血液流到身體其他地方，造成心臟疾病、中風、腎臟及糖尿病。根據《智齒臨床試驗 the Third Molar Clinical Trial》發現，有牙周病的懷孕婦女會有較高的比例生出體重不足的新生兒。

還有，智齒時常會推擠前牙，造成前牙齒列不整。矯正科醫師常會在治療的一開始就轉診需要拔除智齒的患者至口腔顎面外科醫師，因為這樣可以減少發生牙齦炎，與幫助矯正的完成。

建議：智齒越早拔越好

大體而言，青少年的智齒因為牙根尚未發育完全，且骨頭質地較軟，在拔除上較不複雜。當智齒的牙根發展完全後常會與下顎骨齒槽神經靠的近，而增加拔除上的困難度。

● 在臨床上，當有患者要安排拔智齒，第一個問題就是問“患者幾歲？”，這樣我們就知道要留多少時間。可見，年齡對拔智齒的影響。

儘管不是所有的智齒都需要被拔除(可見智齒系列7)，但所有的智齒都需要被治療。口腔顎面外科醫師是拔智齒的專家，經過詳細的臨床與適當的影像檢查，我們能提供最好的建議。如果決定要保留此智齒，醫師會教導如何仔細的清潔以維持口腔衛生，與每年的定期檢查，以早期發現任何病理變化或牙周疾病。

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以下給專業人士

首先，我們來看看文獻怎麼說：

根據美國口腔顎面外科醫學會(AAOMS)於2007年三月發表關於智齒拔除的白皮書。這篇她是根據所有證據力高的文獻做回顧，排除所有證據力弱的案例報告

他提出幾個問題，以最好的證據提供回答：

一、有任何工具可以準確的預測“尚未萌發智齒”的是否能長到正確位置：

1. 目前沒有一個方式可以完整的提供答案

2. 最好的方式就是根據Ｘ光片，計算骨上升支(ascending ramus)到第二臼齒間的距離與智齒的前後徑的比例(Ganss 1993, Forsberg 1989, Hattab 1999)

3. 是否阻生智齒會有囊腫化現象，目前沒有任何辦法可以預測，只能定期照X光片做檢查。(Kahl 1994)

4. 智齒就算能萌發到正確位置(骨性位置)，也沒辦法確定牙周是健康的。(Nance 2006, Gungormus 2002)

二、阻生齒的牙周健康考量

如果智齒存在

1. 造成前顆牙第二大臼齒的牙根吸收(24.2%)，相關因子有：近心傾斜與水平阻生齒，存在時間(存在時間越久，越容易吸收) (Knutsson 1996)

 2. 大規模研究顯示會造成第二大臼齒的遠心牙周問題(牙周探測深度>5mm）(NHANES) III, (Elter 2004, Elter 2005).

如果智齒拔除

有許多研究顯示移除智齒的確對於第二大臼齒遠心側的牙周健康是有不良的影響。影響因子有：第二大臼齒先存在有骨內牙周缺損(intrabony defect)、拔除年紀(年紀越大，越有可能會不良的影響)、智齒與前一顆牙的接觸面積、智齒拔除後的牙周健康維持等。(Kuang-Yao 2001, Kugelberg 1991, Quee 1985, and Kan 2002)

相反的，也有人認為不會有不良影響(Krausz 2005, Richardson 2005)

所以，有人收集兩個世代研究與六個隨機臨床試驗，這些研究要能符合inclusion criteria 測量第二大臼齒牙周狀況，且至少要能觀察六個月。結論為以術前術後相差2mm 視為有臨床意義的話，結論為智齒拔除後，不會影響牙周健康。但是，如果是一個術前牙周很健康的患者，拔除智齒的確會有不良影響。一年的觀察指出<20歲年輕人，與>30歲人比較，年輕人的恢復力強很多，在25歲以下病人，用x光片評估，骨內恢復力比較好有顯著差異

如何減少術後牙周附著的喪失

皮瓣設計沒有強烈證據顯示有差異。buccal window 是比較好的建議可以減少牙周附連的喪失。有人比較distolingual alveolectomy 與tooth division 發現前者會有較好的牙周狀況(Chang 2004)

拔智齒的正面意見：

1. 智齒的存在造成下顎骨較為脆弱 - 因為佔據原本骨頭空間

2. 容易會有牙周病

3. 容易會有蛀牙

4. 發生囊腫與齒源性腫瘤的可能性

併發症

下唇與舌頭麻木：機率下唇0.4%, 舌頭0.1% 可以說是相當的低

徐醫師的建議

身為口腔顎面外科專科醫師再加上我的經驗，我認為智齒幾乎都是要拔掉的。尤其是現代人的智齒要長得正的，幾乎是沒有。這可能一方面是演化，另一方面因為飲食精緻化，我們顎骨越長越小，導致最後萌發的智齒，沒有空間可以長。

● 到最後，智齒的命運就像是盲腸，變成無用卻可能作怪的器官。

小至16歲，大至80歲的智齒我都拔過。也就說，智齒放著，到後來不出問題的，幾乎很少。

如何減少術後的疼痛

在文獻上有許多方法可以減少術後的疼痛：

1. 止痛藥的使用：包括術前與術後

2. 術後類固醇的使用：可以用局部注射或用吃的。但是用局部注射我會擔心傷口癒合問題，所以我是以口服類固醇為主。

3. 消腫藥物：bromelain

4. 拔牙時間的長短。

● 以目前我的速度，是15分鐘約一個病人，包括上麻藥與縫合時間。一個診通常約10個

但是，最重要的因素還是患者本身。患者年齡、智齒埋入的深度、術前是否有感染、對於疼痛耐受度等。才是術後痛不痛的決定因素。

劍橋牙醫診所

診所介紹

Less is More。在所內看到的裝潢設計，都是院長去蕪存菁後的呈現，以現代簡約風格，配合體貼實用的的路線。讓您有最舒服的看診經驗。

診所宗旨為：以服務為目的，了解與解決患者問題為首要考量，盡全力達到患者百分百滿意，不斷進化學識與技術，發揮影響力幫助他人。

醫師介紹

設備介紹

X光設備：

引進芬蘭國寶Planmeca ProMax CT. X光檢查牙科疾病的治療與診斷上的重要性不言而遇；電腦斷層對於植牙計畫與治療上更有不可取代的地位。所以院長徐偉凱醫師不惜重資引進具有高度準確度與減少放射劑量暴露的芬蘭國寶Planmeca，服務嘉義名眾。

顯微鏡：

特別引進Leica 顯微鏡。Leica 顯微鏡在牙科領域就像是車界中的勞斯萊斯。以放大20倍的視野進行手術處理，能真正做到微創。由真正會操作顯微手術的徐醫師執行，如虎添翼。

治療椅：

引進日本製作治療椅歷史最悠久的Morita，乘坐舒適。且具有安全裝置，能立即停止治療椅移動。保護病人安全。手機高扭力，減少治療時間

消毒設備：

完整規劃獨立消毒空間，一進一出動線設計，兩台大扭力消毒鍋。守護患者看診安全不馬乎。用心在看不到的地方

水系統：

比造醫學中心等級，引進百威臭氧機。傳統ＲＯ水系統在過一段時間後，會在管路內形成生物膜，造成不自覺的水污染(見圖)。我們利用臭氧機每8小時動態循環一次，進行管路消毒，且一定在開診前30分鐘執行，方便臭氧衰退。確保每次出來的水都是潔淨無污染。並且每季進行水污染檢驗，確保水品質。用心在看不到的地方

空氣系統：

一般在牙科環境中，空氣品質是相當糟糕的。原因是因為口腔裡面含有許多細菌，治療的過程會有飛沫的問題。再者，我們常需要進行切削的動作，會造成許多粉塵在空氣中。為此，每個治療椅旁邊我設立一個獨立式大嘴巴吸塵箱，只要有進行研磨動作時，或是洗牙等有飛沫問題時，就進行吸收的動作。這些被吸取的空氣會經過三道過濾網，才排到外界空氣中。同時，診所內購置目前號稱擁有最大的濾網系統的e.sun 空氣清淨機。在診所內的空氣甚至比戶外的空氣品質還要好。

開刀房：

獨立診間開刀房。比照醫院開刀房規劃，以不鏽鋼為主要的配置，手術燈與獨立水系統，房內四周備有紫外線燈管，確保無菌配置。術後還備有溫馨舒服的恢復室，讓您像在飯店一樣舒適。

舒眠麻醉：

讓您的牙科治療就像一場美夢。他是利用TCI (Target control Infusion) 系統，根據您的身高體重年齡性別等參考值進行規劃，術中並有生命徵象監視系統，確保您的麻醉安全。

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